Il dolore cronico e la sua dimensione psicologica: il punto di vista dell’algologo

Il dolore cronico non è un fenomeno puramente fisico: accanto alla componente biologica ne esiste una psicologica, che ne influenza l’intensità, la persistenza e l’impatto sulla vita di chi ne soffre. Riconoscerlo non significa affermare che il dolore sia immaginario o che sia «nella testa» del paziente. Significa il contrario: che il dolore è un’esperienza reale, prodotta dall’interazione fra il corpo, il sistema nervoso e i processi mentali ed emotivi che accompagnano la percezione. Comprendere questa dimensione è parte integrante della terapia del dolore, non un’appendice, e riguarda direttamente il medico che se ne occupa.

È una distinzione che vale la pena chiarire subito, perché chi convive con un dolore che dura da mesi teme spesso, quando gli si parla di aspetti psicologici, di sentirsi dire che il suo problema non è vero. Il timore è comprensibile, ma muove da un equivoco. La ricerca degli ultimi decenni non ha mostrato che il dolore cronico dipenda dalla mente, bensì che mente e corpo concorrono insieme a determinarlo, e che ignorare uno dei due versanti rende il trattamento incompleto. Su questa base si fonda il modo in cui la terapia del dolore contemporanea guarda al paziente.

Il modello biopsicosociale

Il quadro entro cui si comprende oggi il dolore cronico è il cosiddetto modello biopsicosociale. L’idea di fondo è che il dolore persistente non si spieghi su un solo piano, ma sull’intreccio di tre: quello biologico, che comprende la lesione, l’infiammazione, le alterazioni del sistema nervoso; quello psicologico, che comprende le emozioni, i pensieri e i comportamenti con cui la persona risponde al dolore; e quello sociale, che comprende il contesto familiare, lavorativo e relazionale in cui il dolore si colloca. Questi piani non agiscono in modo separato ma si condizionano a vicenda, e la loro combinazione spiega perché due persone con la stessa diagnosi possano vivere il dolore in modi molto diversi.

Adottare questo modello non è una scelta di orientamento personale, ma il riflesso di come la comunità scientifica definisce oggi il dolore. La stessa International Association for the Study of Pain lo descrive come un’esperienza sensoriale ed emotiva, mettendo cioè la componente affettiva accanto a quella fisica già nella definizione. Per il medico che tratta il dolore, questo significa che occuparsi della dimensione psicologica non è sconfinare in un altro ambito, ma restare dentro il proprio: comprendere per intero il fenomeno che si ha davanti.

Come i fattori psicologici modulano il dolore

La parte più solida di ciò che sappiamo non riguarda tanto quali trattamenti psicologici funzionino, quanto il fatto che alcuni processi mentali influenzino in modo dimostrabile l’esperienza del dolore. Su questo terreno la ricerca è ampia e convergente, e conviene attraversarla con ordine, perché è qui che si vede con precisione in che senso la mente «modula» il dolore.

Il primo processo, e il più studiato, è la catastrofizzazione: la tendenza a interpretare il dolore in termini amplificati, a rimuginarci sopra, a sentirsi impotenti di fronte a esso e ad attendersene il peggio. Non è un difetto di carattere né una fragilità, ma uno schema cognitivo che si osserva con frequenza in chi soffre di dolore persistente. La sua importanza sta nel fatto che non resta confinato ai pensieri: si associa in modo consistente a un dolore vissuto come più intenso, a una maggiore disabilità e a un peggior tono dell’umore. Una meta-analisi che ha raccolto centinaia di studi, per oltre sessantacinquemila partecipanti complessivi, ha rilevato associazioni da medie a grandi fra la catastrofizzazione e l’affettività negativa, l’ansia, la depressione e la disabilità legata al dolore.

Strettamente legato a questo è il modello paura-evitamento, uno dei più consolidati in questo campo, studiato in centinaia di lavori nell’arco di trent’anni. Lo schema che descrive è intuitivo e insieme insidioso: il dolore genera timore, il timore porta a evitare i movimenti e le attività che si crede possano provocarlo, l’evitamento conduce alla riduzione dell’attività fisica, al decondizionamento e all’isolamento, e questi a loro volta alimentano il dolore e la disabilità. Si crea così un circolo che si autoalimenta, nel quale la strategia con cui la persona cerca di proteggersi finisce per peggiorare la sua condizione. È uno dei motivi per cui, in molte forme di dolore cronico, il riposo protratto e l’evitamento non sono la soluzione ma parte del problema.

Accanto a questi processi specifici agiscono l’ansia e la depressione, che nel dolore cronico non vanno lette soltanto come conseguenze comprensibili di una sofferenza prolungata, ma anche come fattori che ne favoriscono il mantenimento. Il rapporto è di reciprocità: il dolore deprime e rende ansiosi, e a loro volta la depressione e l’ansia abbassano la soglia con cui il dolore viene percepito e tollerato. Distinguere causa ed effetto, in questo intreccio, ha meno senso che riconoscere il circolo e provare a interromperlo.

Su un punto, però, conviene essere precisi, perché è dove la divulgazione tende a semplificare troppo. Dire che questi fattori psicologici «causano» il dolore sarebbe scorretto. La ricerca mostra associazioni robuste, ma la relazione con l’intensità del dolore è di grado medio e, soprattutto, bidirezionale: chi ha più dolore tende a catastrofizzare e a evitare di più, e chi catastrofizza ed evita di più tende ad avere più dolore. La stessa letteratura scientifica ha definito questa circolarità un paradosso, proprio perché impedisce di stabilire una direzione univoca. È una distinzione che può sembrare accademica, ma non lo è: dice che la componente psicologica non spiega da sola il dolore, e che trattarla è uno degli strumenti a disposizione, non la chiave che risolve tutto.

Gli approcci psicologici al dolore: cosa possono dare e con quali limiti

Se i processi psicologici modulano il dolore, è ragionevole chiedersi se intervenire su di essi lo riduca. La risposta esiste, ma richiede di distinguere fra i diversi approcci, perché non tutti poggiano sullo stesso livello di prove, e confonderli — come spesso accade nella comunicazione corrente — rende un cattivo servizio a chi cerca di orientarsi.

L’approccio con le prove più solide è la terapia cognitivo-comportamentale, spesso indicata con la sigla inglese CBT. Lavora sugli schemi di pensiero disfunzionali, come la catastrofizzazione, e sui comportamenti di evitamento, con l’obiettivo di modificare il circolo descritto sopra. La revisione sistematica di riferimento su questo tema, condotta nell’ambito della Cochrane Collaboration su decine di studi controllati e migliaia di partecipanti, le riconosce un’efficacia reale nel ridurre il dolore, la disabilità e la sofferenza. Va detto con altrettanta onestà, però, che l’entità di questi benefici è modesta: la terapia cognitivo-comportamentale aiuta, ma non è una soluzione risolutiva, ed è più corretto presentarla come uno strumento utile che come una cura.

Un discorso diverso, e che a mio avviso va fatto con chiarezza, riguarda l’acceptance and commitment therapy — l’ACT — e le pratiche di mindfulness applicate al dolore. Sono approcci diffusi, adottati con entusiasmo, che in molti hanno progressivamente sostituito la terapia cognitivo-comportamentale nella pratica. Numerose rassegne ne riportano risultati favorevoli. Il problema è che la stessa revisione Cochrane, quando applica criteri metodologici rigorosi, non trova prove di qualità elevata a sostegno di questa efficacia: gli studi disponibili sono spesso piccoli e condotti da sostenitori del metodo, condizione che tende a gonfiare i risultati. Non significa che l’ACT o la mindfulness non funzionino; significa che, allo stato attuale, l’entusiasmo verso di esse supera le prove che le sostengono. È una distinzione che, a mio avviso, un’informazione seria ha il dovere di mantenere, invece di presentare come consolidato ciò che consolidato non è.

Un caso a sé è infine l’EMDR, l’eye movement desensitization and reprocessing. È una psicoterapia con solide prove di efficacia per il disturbo post-traumatico da stress, e proprio da qui nasce il suo interesse per il dolore: viene studiata soprattutto nelle forme di dolore cronico in cui è presente una componente traumatica. Alcuni studi controllati e randomizzati, su condizioni come la lombalgia, la fibromialgia e il dolore muscoloscheletrico, hanno mostrato risultati promettenti. Sarebbe scorretto, però, collocarla sullo stesso piano della terapia cognitivo-comportamentale: sul dolore le prove restano eterogenee, ottenute su piccoli numeri, e non raggiungono il livello di quelle di cui l’EMDR dispone per il trauma. È un approccio da considerare, con basi razionali dove dolore e trauma si intrecciano, ma ancora in via di definizione.

Il filo che tiene insieme questi tre casi non è lo scetticismo verso gli interventi psicologici, che sono parte legittima e utile del trattamento, ma la fedeltà a ciò che le prove effettivamente dicono.

Nessuno di questi approcci comunque funziona per tutti, e la risposta al trattamento varia sensibilmente da persona a persona: per questo, più che nella scelta di una singola tecnica, il valore sta nell’adattare il percorso al singolo caso, combinando gli strumenti e le tecniche disponibili in funzione di ciò a cui quel paziente risponde. Integrare più metodiche non moltiplica meccanicamente i benefici, ma aumenta la probabilità di intercettare la strategia efficace per quella persona.

Quando la terapia del dolore incontra il supporto psicologico

Dalla dimensione psicologica del dolore non discende che ogni paziente con dolore cronico abbia bisogno di una psicoterapia, né che il medico del dolore debba trasformarsi in psicologo. Discende qualcosa di più preciso: che una parte della valutazione clinica consiste nel riconoscere quando la componente psicologica pesa in modo rilevante sul quadro, e nel garantire che venga presa in carico dalla figura competente. Questo riconoscimento, a mio avviso, è uno dei compiti propri dell’algologo, non un’estensione facoltativa del suo ruolo.

In concreto significa che, di fronte a un dolore persistente, il medico non si limita a valutare la sede, il meccanismo e la terapia farmacologica o interventistica, ma coglie anche i segnali che indicano un peso importante della catastrofizzazione, dell’evitamento, di un tono dell’umore compromesso o di un trauma non elaborato. Dove questi elementi emergono, il percorso più efficace non è quasi mai il solo trattamento fisico, ma un approccio multidisciplinare in cui la terapia del dolore e il supporto psicologico procedono insieme, ciascuno nel proprio ambito. Il ruolo del medico del dolore, in questo quadro, è quello di chi tiene insieme i fili e indirizza, non di chi somministra la psicoterapia.

È anche la ragione per cui questa pagina è scritta dal punto di vista dell’algologo e non da quello dello psicologo. Il contributo specifico del medico del dolore non sta nel praticare le tecniche psicologiche, ma nel collocarle correttamente all’interno di un percorso di cura: sapere quando servono, che cosa possono realisticamente offrire, e a chi affidare il paziente. È il punto di raccordo fra la medicina del corpo e quella della mente, ed è esattamente lì che si gioca la qualità della terapia del dolore.

Dott. Emanuele Piraccini — Responsabile dell’Unità di Terapia del Dolore, Ospedale Bellaria, AUSL di Bologna.

Nella terapia del dolore la componente psicologica viene considerata parte integrante della valutazione clinica, con attenzione a riconoscere quando il percorso richiede un approccio multidisciplinare e l’integrazione con un supporto psicologico appropriato.